МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
16 сентября 2003 г.
N 442
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ,
РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 2);
1.3. Учетную форму N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 4);
1.3. Учетную форму N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 5);
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 6).
2. Учетные формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В.Шарапову.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения Медицинская документация
_________________________________ Форма N 309/у
Утверждена Минздравом России
ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,
РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Ребенок матери ______________________________________________________________
Ф.И.О, матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область ___________________________________
________________________________ город, село ___________________________________
ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка ________________________________________________
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат ___________________________________ доза ____________________________
продолжительность: с _________________________ по ______________________________
12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________
район ___________________________ город, село __________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________
район ___________________________ город, село __________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________
14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______
ЛПУ ____________________________________________________________________________
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1,
с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ___________ доза _______)
с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,
с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)
19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат ________________________ доза _________
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________
Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 309/У
"ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу "мертворожденный". В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу "умер в возрасте ..." (пример N 1: 144 часа 26 мин.; пример N 2: 8 дней)
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера".
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения Медицинская документация
_________________________________ Форма N 310/у
Утверждена Минздравом России
ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ________________________
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место рождения: республика, край, область _______________________
_______________________ город, село ________________________________
ЛПУ ________________________________________________________________
10. Регистрация: республика, край, область _________________________
район __________________________ город, село _______________________
улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______
11. Место фактического проживания: республика, край, область _______
район __________________________ город, село _______________________
улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______
12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____
13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие
клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной
диагностики - 1, выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ______________)
14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _
____________________________________________________________________
14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) _______
____________________________________________________________________
14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц,
год) _______________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _________________________
Подпись __________________ Дата _______ Контактный телефон _________
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 310/У
"ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения Медицинская документация
_________________________________ Форма N 311/у
Утверждена Минздравом России
ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________ 3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2 7. Ребенок: взят под опеку - 1,
усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место пребывания отказного ребенка __________________________________________
10. Место рождения: республика, край, область __________________________________
район __________________________ город, село ___________________________________
11. Регистрация: республика, край, область _____________________________________
район __________________________ город, село ___________________________________
улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______
12. Место фактического проживания: республика, край, область ___________________
район __________________________ город, село ___________________________________
улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ________________
14. Клинический диагноз (полный) _______________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _____________
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга _______________
________________________________, дата (число, месяц, год) _____________________
тест-система ___________________________________________________________________
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2
15.3.1. качественный метод: результат _________ дата (число, месяц, год) _______
15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ____________________
дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ _____________________
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) _________________
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата
(число, месяц, год) ____________________________________________________________
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ______ мм, % содержание _______
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ______
________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________
Подпись ____________________ Дата _________ Контактный телефон ________________
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 311/У
"ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора" Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция", затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг - белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы - New Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.
